شکستگی دست و انگشتان آن

دست یکی از پرکارترین نواحی بدن است که در طول عمر می تواند دچار آسیب ها و صدمات بسیاری شود . خطر شکستگی دست در تمام سنین وجود دارد ولی با کمی دقت و ملاحضات طبی می توان از آسیب های احتمالی و احیانا شکستگی آن ها جلوگیری کرد.

دست يکي از مهمترين و حساس ترين اعضاي بدن است و نقش مهمي در زندگي بشر به عهده دارد ٬ به همين جهت تشخيص و درمان بيماريهاي دست ناشي از عفونتها ٬ ضربه ها ٬ و بيماريهاي گوناگون حايز اهميت فراوان است . دست از به هم پيوستن استخوانها ٬ مفصلها ٬ رباطها ٬ رگها و اعصاب ٬ نيامها و پوست به وجود آمده است که هر کدام در کار قسمتي از دست مؤثرند . دانستن کالبدشناسي و فيزيولوژي دست براي پزشکي که به معالجه آسيبها و بيماريهاي آن مي پردازد حايز اهميت فراوان است .

در گذشته عليرغم اهميت دست ٬ آن طور که بايد توجهي به بيماريها و آسيبهاي آن نمي شد ولي در سالهاي اخير يک رشته از جراحي (جراحي دست) به اين کار اختصاص يافته است. در اين فصل سعي مي شود مطالبي در مورد معاينه دست و بيماريهاي شايع آن ٬ که دانستن آنها براي پزشکان عمومي ضروري است شرح داده شود .

ملاحظات تشريحي

اسکلت دست از پنج استخوان کف دست (Metacarpal) به وجود آمده که در بالا با استخوانهاي مچ دست ٬ مفاصل مچ دستي کف دستي (Carpometacarpal) که به طور اختصاصي CMC ناميده مي شود ٬ و در پايين با بند بالايي انگشتان٬ مفاصل کف دستي بند انگشتي (Metacarpo-Phalangeal) که به طور اختصاصي MP ناميده مي شود ٬ يکي مي شوند . شست از دو بند تشکيل شده است و اين دو بند به وسيله مفصل بين انگشتي (Interphalangeal) که به طور اختصاصي IP ناميده مي شود ٬ به هم پيوسته اند .

ساير انگشتان هر يک سه بند دارند و به وسيله دو مفصل به هم متصل مي شوند. مفصل بين انگشتي بالايی (Proximal Interphalangeal) که به طور اختصاصي PIP و مفصل بين انگشتي پاييني (Distal Interphalangeal) که به طور اختصار DIP ناميده مي شود .

مفصل CMC شست از تحرک قابل ملاحظه اي برخوردار بوده و با حرکت در جهات مختلف کارآيي بسيار خوبي به آن مي دهد. مفاصل دوم و سوم CMC حرکات بسيار جزئي داشته ولي خم شدن مفاصل چهارم و پنجم CMC کمي بيشتر است که باعث افزايش قدرت دست در گرفتن اشيا در کف دست مي گردد (مثل گرفتن بيل و کلنگ).

مفاصل MP ، MP و DIP داراي تحرک بيشتر بوده و مهمترين حرکات آنها خم و راست شدن است . رباطهاي طرفي مفاصل نقش مهمي در حفظ ثبات آنها دارد . در مفاصل MP طول اين رباطها در فلکسيون در حدا کثر و در ا کستانسيون در حداقل خود مي باشد ٬ در حالي که در مفاصل PIP و DIP به عکس بوده ٬ طول آنها در ا کستانسيون در حدا کثر و در فلکسيون در حداقل است (شکل). به همين جهت ضمن بي حرکت کردن دست به علل مختلف مفاصل MP را بايد در فلکسيون و مفاصل PIP و DIP را در ا کستانسيون بي حرکت کرد تا از کوتاه شدن رباط آنها جلوگيري شود .

شکل : بي حرکت کردن دست بعد از ضربه هاي وارد به دست و اعمال جراحي

الف و ب) در اين وضعيت وترهاي جانبي مفصلهاي کف دستي انگشتي داراي حدا کثر طول خود هستند و پس از برداشتن ناودان گچي بازگشت حرکات مفصلهاي دست به وضعيت طبيعي به سرعت انجام مي گيرد (وضعيت کارکردي ).

ج و د) در اين وضعيت وترهاي جانبي مفصلهاي کف دستي انگشتي تحت کشش نيستند و شل و آزاد هستند . بي حرکت کردن دست در اين وضعيت باعث کوتاه شدن وترها مي شود و حرکات مفصلها بعد از برداشتن ناودان گچي به زحمت به وضعيت عادي برمي گردد .

به طور کلي عضلات دست را به دو گروه تقسيم مي کنند :

عضلاتي که مبداء آنها در خارج و انتهاي آنها در دست است (Exterinsic) اين عضلات عبارتند از :
– در کف دست ؛ خم کننده مشترک عمقي انگشتان که به بند آخر انگشتان چسبيده و آن را خم مي کند؛ خم کننده مشترک سطحي انگشتان که به بند دوم انگشتان چسبيده و آن را خم مي کند و خم کننده بلند شست که به بند آخر شست چسبيده و آن را خم مي کند .

تاندون عضلات خم کننده سطحي و عمقي انگشتان به وسيله غلاف ليفي محکمي که از شيار پاييني کف دست (Distal Palmar Crease) تا مفصل DIP ادامه دارد پوشيده شده است . جاي زخم (اسکار) ناشي از جوش خوردن تاندونها در اين ناحيه غالباً باعث محدوديت در خم کردن انگشتان مي گردد .

– در پشت دست ؛ بازکننده بلند شست و بازکننده مخصوص سبابه و بازکننده مشترک انگشتان قرار دارند . بازکننده مشترک انگشتان پس از چسبيدن به بند اول به سه قسمت تقسيم مي گردد. قسمت مرکزي به بند دوم چسبيده و دو قسمت طرفي با هم يکي شده و به بند انتهايي مي چسبند . پارگي قسمت مرکزي باعث فلکسيون PIP و ا کستانسيون DIP مي گردد که آن را اصطلاحاً تغيير شکل جادکمه اي (Boutonniere) مي گويند. پارگي محل اتصال قسمتهاي طرفي به بند آخر باعث خم شدن بند انتهايي انگشت مي گردد .

عضلاتي که مبداء و انتهاي آنها در دست است (Interinsic) اين عضلات عبارتند از :
– عضلات برجستگي تنار که باعث حرکات شست در جهات مختلف مي گردد .

– عضلات هيپوتنار که باعث حرکات انگشت پنجم در جهات مختلف مي گردد .

– عضلات کرمي شکل (Lumbrical) که باعث خم شدن مفاصل MP مي گردد .

– عضلات بين استخواني پشت دستي (Dorsal Interossei) که باعث ابدا کسيون انگشتان مي گردد .

– عضلات بين استخواني کف دستي (Volar Interossei) که باعث ادا کسيون انگشتان مي گردد .

به طور کلي عضلات اکسترانسيک به طور هماهنگ باعث اکستانسيون مفاصل MP و فلکسيون مفاصل بين انگشتي مي گردند ٬ در حالي که عضلات اينترانسيک به عکس موجب خم کردن مفاصل MP‍ و باز کردن مفاصل بين انگشتي مي گردند . اسپاسم و جمع شدن عضلات اينترانسيک ٬ نظير آنچه در آرتريت روماتوئيد ديده مي شود باعث خم شدن مفاصل MP و باز شدن مفاصل بين انگشتي مي گردد. اين وضعيت را Intrinsic Plus Hand مي گويند .

فلج عضلات اينترانسيک نظير آنچه در فلج اعصاب مياني و اولنا (Ulnar) ديده مي شود باعث هيپرا کستانسيون مفاصل MP و فلکسيون مفاصل بينانگشتي مي گردد. اين وضعيت را Intrinsic Minus Hand يا دستچنگالي (Claw Hand) مي گويند. (شکل).

شکل :دست چنگالي

عضلات خم کننده انگشتان با عضلات بازکننده مچ دست ٬ و عضلات بازکننده انگشتان با عضلات خم کننده مچ دست هماهنگي دارند. به همين جهت ضمن گرفتن اشيا ا گر مچ به بالا آورده شود دست از قدرت بيشتري برخوردار است .

پوست کف دست سفت بوده و خاصيت ارتجاعي ندارد . پوست کف دست در نوک انگشتان به وسيله باندهاي ليفي محکمي به بند انتهايي مي چسبد. برعکس پوست پشت دست شل بوده از تحرک و خاصيت ارتجاعي زيادي برخوردار است . برشهايي که روي پوست کف دست داده مي شود اگر در امتداد شيارهاي کف دست نباشد باعث جمع شدن پوست در آن ناحيه مي گردد .

نيام کف دست در زير نسج زيرجلدي قرار دارد. سفتي اين غلاف باعث بيماري دوپوئيترن (Dupuytren’s Contractures) مي گردد .

حس قسمت کف دستي انگشت شست ٬ سبابه ٬ مياني و نيمه خارجي انگشت چهارم و اطراف ناخن آنها در پشت دست از عصب مياني و حس پشت دست اين انگشتان از عصب راديال تأمين مي گردد . عصب اولنار حس کف و پشت دست نيمه خارجي انگشت چهارم و انگشت پنجم را تأمين مي نمايد (شکل).

شکل : مناطق مختلف دست که از اعصاب مختلف عصب ميگيرند

حس منطقه پررنگ از عصب مياني ، حس منطقه نيمه پررنگ از عصب راديوس و حس منط کمرنگ از عصب اولنا تأمين مي شود .

فضاهاي کف دست

از نيام کف دست در دو طرف تيغه هايي جدا شده که عضلات تنار و هيپوتنار را در خارج و داخل کف دست مي پوشاند. در ضمن از مجاور نيامي که عضلات تنار را مي پوشاند تيغه اي جدا شده که به سومين استخوان کف دست مي چسبد. بدين ترتيب کف دست به چهار فضاي مجزا از هم تقسيم مي گردد :

فضاي تنار که عضلات تنار را دربر مي گيرد .
فضاي هيپوتنار که عضلات هيپوتنار را در بر گرفته است .
فضاي عضله نزديک کننده شست .
فضاي مياني کف دست (Midpalmar Space) که قسمت اعظم کف دست را اشغال مي کند. اين فضا به دو قسمت سطحي ٬ و عمقي تقسيم مي گردد:
– در قسمت سطحي قوس شرياني کف دست و شاخه هاي آن و شاخه هاي اعصاب راديال و مديان قرار دارد .

– در قسمت عمقي ٬ تاندون عضلات خم کننده مشترک سطحي و عمقي انگشتان قرار دارند .

عفونتهاي دست از فضاهاي بين انگشتي و يا از نيام وتر عضلات خم کننده ممکن است به اين ناحيه انتشار يافته و باعث تجمع چرک در آن گردد .

معاينه دست

ضمن معاينه دست بايد معاينه اندام فوقاني به طور کلي انجام گيرد و هر دو دست معاينه شوند .

در مشاهده ؛ وضع ظاهري دست ٬ آتروفي عضلات تنار ٬ هيپوتنار و فضاهاي بين استخواني ٬ جاي زخم و فيستولهاي قديمي ٬ وضعيت ظاهري پوست ٬ شفاف و براق بودن آن ٬ خشک و يا مرطوب بودن آن ٬ وضعيت مو و ناخنها بررسي و يادداشت مي گردد .

در لمس ؛ حرارت پوست ٬ نقاط حساس و بالاخره حس آن بايد معاينه و يادداشت شود. حس پوست را در پشت و کف دست با نوک سوزن و پنبه بايد امتحان کرد و بهتر است وضعيت حس پوست را روي نقشهاي کشيده و ضميمه پرونده بيمار کرد . قابل اعتمادترين روش براي ارزيابي حسي بيمار اندازه گيري حداقل فاصلهاي است که بيمار قادر به درک دو نقطه مجزا مي باشد که تحت عنوان (Two Point Discrimination) يا به اختصار 2PD گفته مي شود و برحسب ميليمتر مي باشد .

اگر در لمس برجستگي کوچکي در کف دست و يا انگشتان حس شود ٬ انگشت مربوطه بايد به طور پاسيو حرکت داده شود تا

ارتباط آن با تاندون مربوطه مشخص گردد .

حرکات

حرکات هر يک از مفاصل دست به طور مجزا ٬ بهطور ا کتيو و پاسيو امتحان و يادداشت گردد. سپس از بيمار مي خواهيم انگشتان را به هم نزديک کرده و از هم دور کند و قدرت آنها را عليه مقاومت بررسي و با طرف مقابل مقايسه مي کنيم . ضمن معاينه شست ابتدا حرکات پاسيو مفصل CMC را بررسي و در صورت وجود درد و کرپيتاسيون آن را يادداشت مي کنيم . حرکات ساير مفاصل را نيز به طور ا کتيو و پاسيو معاينه مي کنيم . سپس از بيمار مي خواهيم که شست را در مقابل انگشتان ديگر آورده (Opposition) و با آن حلقه اي بسازد و قدرت آن را بررسي مي کنيم. آنگاه ورقه کاغذي بين کناره داخلي شست و کناره خارجي سبابه گذاشته و از بيمار مي خواهيم که آن را محکم نگه دارد ٬ سپس آن را به طرف خود مي کشيم. در ضعف و يا فلج عضله نزديک کننده شست ٬ بيمار قادر به نگه داشتن آن نبوده و گاه براي نگه داشتن ٬ بيمار بند آخر شست را خم مي کند (شکل 1). اين امتحان به نام آزمايش فرومنت (Forament Test) ناميده مي شود(شکل 2).

شکل 1:تست درک دو نقطه مجزا

الف روش انجام تست ٬ ب مقادير نرمال تست به ميليمتر (عدد بزرگتر متوسط و اعداد کوچکتر به ترتيب مي نيمم و ما کزيمم مي باشند ).

شکل 2: آزمايش فورامن

در خاتمه از بيمار مي خواهيم با انجام کارهاي مختلف کارآيي دست را نشان دهد (شکل).

شکل : کارهاي مختلف شست

مهمترين کارهاي دست عبارتند از :

– گرفتن اشياي ظريف با نوک انگشتان مثل برداشتن سوزن از روي ميز Pinch

– گرفتن کليد در دست و پيچانيدن آن در جا کليدي (Side Pinch)

– گرفتن و نگه داشتن اشيا با کف دست مثل گرفتن بيل (Grasp)

– استفاده از دست به صورت قلاب مثل گرفتن کيف دستي (H ook)

باندهاي فشاردهنده Constricting Band

همانطور که در ساير قسمتهاي اندامها ديده مي شود ٬ در انگشتان هم ممکن است ديده شود. قسمت پايين انگشت مبتلا غالباً متورم و بزرگ شده است .

درمان

برداشتن باند فشاردهنده و ترميم آن با Z.Plasty و يا پيوند پوست . گاه قسمت پاييني به صورت زائده گوشتي بي فايده است. در اين صورت برداشتن آن توصيه مي گردد .

تومورهاي دست

تومورهاي دست که در اکثر موارد خوش خيم اند نسبتاً شايع هستند و ممکن است مربوط به بافت نرم و يا استخوانها باشند؛

تومورهاي بافت نرم

شايعترين تومورهاي بافت نرم دست عبارتند از گزانتوم ٬ گانگليون )غليظک ( و تومور گلوموس .

الف .گزانتوم (Xantoma) :

گزانتوم يا تومور با ياخته غولپيکر (Giant Cell Tumor)

شايعترين تومور بافت نرم دست است که منشاء آن بيشتر نيام وترهاي خم کننده و يا بازکننده انگشتان و يا بافت ليفي است .

اندازه تومور به اندازه يک نخود کوچک تا فندق متغير است ٬ قوام آن سفت مي باشد و کناره هاي آن مشخص اند. اين تومور به استخوان چسبندگي ندارد و بدون درد است .

درمان

درمان ، برداشتن تومور به وسيله عمل جراحي است .

ب . گانگليون (Ganglion) :

شيوع آن در دست کمتر از مچ است و علايم و درمان شبيه به گانگليون مچ دست است .

ج . گلوموس (Glomus Tumor) :

توموري است خوش خيم که منشاء آن سلولهاي سرخرگي عصبي عضلاني پوست که تنظيم کننده حرارت پوست هستند ٬ مي باشد . تومور غالباً از يک نخود کوچکتر است و پوست روي آن آبي رنگ است . اغلب در زير ناخن به وجود مي آيد و گاه باعث خوردگي استخوان مي شود. از علايم برجسته اين تومور درد و حساسيت نسبت به سرماست و فشار روي آن باعث درد شديد مي شود .

درمان

درمان ٬ برداشتن تومور به وسيله عمل جراحي است .

تومورهاي استخواني دست

شايعترين تومور استخواني دست کندروم است که در اينجا به بحث درباره آن مي پردازيم ؛

کندروم Enchondroma

کندروم تومور خوشخيم استخواني است که به تدريج بزرگ مي شود و باعث نازک شدن قشر استخوان مي شود. اين تومور معمولاً بدون درد است و شکايت عمده بيمار تغيير شکل استخوان مبتلا و يا شکستگي مرضي آن است . اصولاً تومورهاي غضروفي استخوانهاي دست در اکثر موارد خوش خيم هستند مگر خلاف آن ثابت شود .

درمان

تخليه و تراشيدن تومور و پر کردن حفره حاصل با استخوان اسفنجي است .

پارگي تاندونها

پارگي تاندونها ممکن است ناشي از ضربات وارده به دست و يا به علت ضايعات غيرضربه اي باشد .

الف .پارگي تاندونها ناشي ازضايعات ضربه اي

پارگي تاندونهاي خم کننده انگشتان :

پارگي تاندونهاي دست از آسيبهاي شايع نزد کارگران کارخانه ها و زنان خانه دار است . باتوجه به اينکه ترميم آسيبهاي تاندونهاي فلکسور دست احتياج به دقت خاصي دارد ٬ لازم است به شرح مختصري درباره آن بپردازيم ؛

هريک از انگشتان دست به استثناي شست داراي دو تاندون خم کننده هستند ٬ يکي تاندون خم کننده عمقي ٬ که به بند انتهايي انگشت مي چسبد و ديگري تاندون خم کننده سطحي که به بند مياني انگشت ختم مي شود. اولي باعث خم شدن بند انتهايي انگشت و دومي باعث خم شدن بند مياني آن مي شود. شست فقط يک تاندون خم کننده داشته که به بند انتهايي آن مي چسبد . در ناحيه محدودي از کف دست که بين چين کف دستي انتهايي (Distal Plamar Crease) و مفصل بالايي انگشتان واقع است تاندون از درون مجرايي که از بافت ليفي ضخيمي به وجود آمده است مي گذرد )شکل).

شکل: عبور تاندون خمکننده انگشتان بين چين کف دستي انتهايي و مفصل بالايي انگشتان

ترميم اوليه تاندونها در اين ناحيه به علت پيدايش چسبندگي بين تاندون و نيام آن نتيجه خوبي ندارد و به همين علت بهتر است توسط جراحي باتجربه در اطاق عمل با امکانات لازم ٬ وقتي انجام شود که زخم تميز بوده و عاري از عفونت باشد. در غير اين صورت نتيجه عمل رضايتبخش نخواهد بود. در مواردي که جراح تجربه کافي نداشته و يا امکانات کافي براي عمل وجود نداشته باشد ٬ بهتر است زخم دوخته شده و در مرحله بعد پيوند تاندون توسط جراح مجرب انجام گيرد .

ا گر تاندون دوخته شده به غلاف خود بچسبد کارآيي آن از بين مي رود. در اين صورت با گذاشتن تاندون مصنوعي از جنس Silastic ابتدا غلافي مناسب براي تاندون به وجود آورده و سپس اقدام به پيوند تاندون مي نمايند. اصولاً در منطقه اي از دست که تاندونها داراي غلاف ليفي ضخيم هستند گروهي هر دو تاندون را ترميم مي نمايند ولي عدهاي ديگر فقط تاندون عمقي را ترميم کرده و تاندون سطحي را پاره کرده و دور مي اندازند. اگر فقط تاندون سطحي پاره باشد از ترميم آن خودداري مي نمايند و ا گر فقط تاندون عمقي پاره باشد آن را نيز ترميم نکرده و در صورت وجود اشکال در کار انگشت ٬ بند انتهايي انگشت را آرتردوز مي نمايند .

در خارج از منطقه فوق بين چين کف دستي انتهايي تا مچ دست پارگي تاندون را در صورتي که زخمها تميز باشد به راحتي مي توان ترميم نمود و نتايج حاصله از آنها رضايتبخش است . هرگاه آسيب تاندونها در بالاي مچ دست باشد هر دو تاندون سطحي و عمقي را بايد ترميم نمود .

پارگي تاندون بازکننده انگشتان در پشت دست و مچ دست:

پارگي اين تاندونها غالباً در اثر زخمهاي مختلف پشت دست و مچ دست به وجود مي آيد. گاه ضربه هاي وارده به انگشتان بدون ايجاد زخم ٬ باعثاين پارگي ميگردد مثل انگشت چکشي .

نشانه هاي باليني

انگشت مبتلا دچار افتادگي از مفصل MP شده و بيمار قادر به راست کردن انگشت مربوطه نمي باشد (شکل 8-12). پارگي تاندون اکستانسور در محل اتصال آن به بند انتهايي موجب انگشت چکشي مي گردد که بعداً توضيح داده مي شود .

شکل : پارگي تاندون ا کستانسور انگشت سوم

درمان

در زخمهاي تازه آن را مي توان دوخت ولي در ضايعات قديمي و ضايعات ناشي از آرتريت روماتوئيد دوختن انتهاي تاندون پاره

شده به تاندون انگشت مجاور کافي است . نتايج حاصله از ترميم تاندونهاي بازکننده انگشتان به مراتب بهتر از تاندونهاي خم کننده بوده و عوارض آن کمتر است .

پارگي تاندون ا کستانسور در محل اتصال آن به بند انتهايي يا انگشت چکشي:

اين عارضه بيشتر در اثر برخورد توپ با بند انتهايي انگشت به وجود مي آيد. پارگي تاندون ممکن است به تنهايي و يا توأم با

کنده شدن قطعه کوچکي از استخوان بند آخر باشد . درمان آن ساده بوده و عبارت از بي حرکت کردن انگشت در وضعيتي است که مفصل DIP در وضعيت هيپرا کستانسور و مفصل PIP در حالت فلکسيون باشد . بي حرکتي را مي توان با گچ گيري و يا با گذاشتن آتل فلزي انجام داد .

پارگي تاندونهاي ا کستانسور در پشت دست:

پارگي تاندونهاي ا کستانسور در پشت دست را مي توان با بخيه کردن تاندون به طور اوليه ترميم نمود. در مواردي که بيمار دير مراجعه کرده باشد و انتهاي تاندون قطع شده به بالا کشيده شده و امکان دوختن آنها به يکديگر وجود نداشته باشد ٬ مي توان انتهاي پاييني تاندون را به تاندون انگشتان مجاور دوخت .

در مورد پارگي قدامي تاندون شست مي توان با انتقال تاندون ا کستانسور مخصوص انگشت سبابه و دوختن آن به انتهاي پاييني تاندون شست آن را جبران نمود .

ب .پارگيهاي غيرضربه اي تاندونها

پارگيهاي غيرضربهاي تاندونها علل مختلفي دارند و شايعترين آنها عبارتند از: آرتريت روماتوئيد و شکستگيهاي کاليز بدجوش خورده . اين پارگيها بيشتر در تاندونهاي اکستانسور انگشتان ديده مي شود . درمان اين پارگيها عبارت است از نزديک کردن دو انتهاي تاندون پاره شده به هم و دوختن آنها به يکديگر. در مواردي که با اين کار نتوان دو انتهاي تاندون پاره شده را به هم نزديک کرد ٬ در مورد شست با تغيير مسير تاندون ا کستانسور از پشت برجستگي ليستر اين کار به راحتي امکانپذير است. در مورد ساير انگشتان انتهاي تاندون پاره شده را به تاندون انگشتان مجاور مي دوزيم .

پارگي وتر عضله بازکننده بزرگ شست Extensor Policis Longus

اين وتر بيش از وترهاي ديگر دست پاره مي شود. بيمار ضمن کار سخت ٬ نا گهان متوجه مي شود که قدرت گرفتن اشيا در او کم شده است . در معاينه بيمار قادر به باز کردن بند آخر شست نيست و قدرت باز کردن بند مياني شست نيز کاهش يافته است .

درمان

وتر پاره شده به وسيله پيوند و يا جا به جا کردن وتر عضله ديگر به بند آخر انگشت ترميم مي شود .

انگشت چکشي Mallet Finger

اين آسيب در اثر پارگي وتر بازکننده انگشت در محل اتصال آن به بند آخر انگشت به وجود مي آيد. گاه قطعه کوچکي از استخوان نيز کنده مي شود. هرگاه ضربه اي به نوک انگشتي که در حالت ا کستانسيون است وارد شود باعث پارگي وتر بازکننده انگشت و افتادن بند آخر آن مي شود.

باتوجه به اينکه اين آسيب بيشتر در اثر برخورد توپ با نوک انگشتان به وجود مي آيد. بعضي از متخصصين به آن انگشت بيس بالبازان (Baseball Finger) هم مي گويند (شکل).

شکل : پارگي تاندون ا کستانسور انگشت سوم

نشانه هاي باليني

بعد از وارد شدن ضربه ٬ سطح پشتي مفصل بين انگشتي انتهايي انگشت ٬ متورم و دردنا ک مي شود و بيمار قادر به راست کردن بند انگشت نيست. در مراحل پيشرفته ٬ درد و تورم از بين مي رود و فقط بند آخر انگشت حالت افتاده دارد و بيمار نمي تواند آن را راست کند. اين تغيير شکل معمولاً از نظر ظاهر براي بيمار ناراحت کننده است ولي مي تواند کارهاي خود را بخوبي انجام دهد .

درمان

در مرحله حاد ثابت کردن مفصل بين انگشتي انتهايي انگشت به مدت 4 تا 6 هفته در حالت ا کستانسيون کامل در حالي که مفصل بين انگشتي ابتدايي آزاد است ٬ باعث التيام پارگي مي شود (شکل).

شکل : انگشت چکشي

مواردي که بيمار دير مراجعه کرده باشد اگر قبل از سه ماه باشد ٬ مانند مرحله حاد درمان مي شود ولي اگر بيش از سه ماه گذشته باشد ٬ وتر پاره شده را مي توان به وسيله عمل جراحي ترميم کرد و يا مفصل بين انگشتي انتهايي انگشت را خشک کرد .

شست چکشي Mallet Thumb

در اين ضايعه تاندون اکستانسور بزرگ شست پاره شده است . پارگي ممکن است در اثر زخمها به علل گوناگون و يا ناشي از فرسايش به علت آرتريت روماتوئيد و يا شکستگي کاليز باشد . پارگي در هر قسمت از تاندون باعث اين تغيير شکل مي گردد . بيمار دچار افتادگي بند انتهايي شست شده و قادر به راست کردن آن نيست .

درمان

در زخمهاي تازه ٬ ترميم تاندون پاره شده امکانپذير است . در پارگيهاي قديمي و يا پارگيهاي ناشي از آرتريت روماتوئيد ٬ رسانيدن دو انتهاي تاندون پاره شده و دوختن آن امکان ندارد و بهتر است انتهاي تاندون پاره شده را به بازکننده انگشت سبابه دوخت.

تغيير شکل جادکمه اي Boutonniere Deformity

در اين تغيير شکل مفصل PIP در فلکسيون و مفصل DIP در ا کستانسيون قرار دارد. علت آن کش آمدن و يا پارگي قسمت مرکزي تاندون اکستانسور از محل اتصالش به قاعده بند وسطي است (شکل 1). خم شدن اين مفصل باعث لغزش باندهاي طرفي ا کستانسور به طرفين شده و در حقيقت مثل اين است که اين مفصل از جادکمه اي خارج شده باشد (Boutonniere) (شکل 2).

شکل 1: تغييرشکل جادکمه اي (مکانيسم ايجاد)

شکل 2: تغييرشکل جادکمه اي

تغيير شکل در ابتدا به طور پاسيو قابل اصلاح است ٬ ولي پس از مدتي به علت کوتاه شدن نسوج غيرقابل برگشت است .

درمان

درمان در مرحله حاد بي حرکت کردن مفصل PIP در ا کستانسيون به مدت 3 هفته و يا ترميم تاندون پاره شده به وسيله عمل جراحي مي باشد. در مواردي که بيمار دير مراجعه کرده باشد بيمار احتياج به جراحي ترميمي دارد .

تغيير شکل گردن قو Swan Neck Deformity

در اين تغيير شکل که عکس تغيير شکل قبلي است مفصل PIP در هيپراکستانسيون و مفصل DIP در فلکسيون قرار دارد (شکل 13-12). بعضي از افراد سالم که داراي مفصل نرمي هستند مي توانند اين تغيير شکل را در خود به وجود آورند .

اين تغيير شکل علل مختلف دارد که مهمترين آنها عبارتند از :

– افزايش قدرت ا کستانسور مفصل PIP مثلاً در اثر اسپاسم عضلات کوچک کف دست در آرتريت روماتوئيد .

– خم شدن مفصل PIP نا کافي باشد مثل پارگي فلکسور سطحي انگشت .

شکل :تغييرشکل گردن قو

اين تغيير شکل در ابتدا قابل اصلاح است ولي ا گر درماني انجام نگيرد به تدريج باعث کوتاه شدن نسوج و ثابت شدن تغيير شکل مي گردد .

درمان

در مراحل اوليه که تغيير شکل قابل اصلاح است ٬ عامل به وجود آورنده تغيير شکل را بايد برطرف کرد ٬ در مراحل خيلي پيشرفته که تغيير شکل ثابت شده است ٬ براي بهبود آن نمي توان اقدامي انجام داد .

انگشت ماشه اي Trigger Finger

در حال عادي حرکت وتر در درون نيام آن به سهولت و راحتي انجام مي گيرد ٬ ولي در مواردي که نيام وتر متورم و کلفت مي شود (مثل آرتريت روماتوئيد و يا کلفت شدن در اثر هيپرتروفي بافت ليفي) ٬ حرکت وتر در درون نيام تنگ به سهولت انجام نمي گيرد ٬ به همين جهت بعضي متخصصين اين عارضه را تنوسينوويت تنگ کننده (Stenosing Tenosynovitis) نيز مي گويند. بيمار گاه قادر به خم کردن انگشت مبتلا نيست و گاه انگشت خمشده را نمي تواند راست کند . در اين حالت ممکن است بتوان انگشت مبتلا را با فشار باز کرد . ا گرچه کليه انگشتان ممکن است مبتلا شوند ولي انگشت مياني و چهارم بيش از ساير انگشتان در معرض ابتلاي به بيماري قرار دارند . نوع مادرزادي اين بيماري نيز وجود دارد که بيشتر انگشت شست را مبتلا مي کند. در اين معاينه ٬ علاوه بر اشکال در خم و راست در موقع باز کردن آن ٬ در » تق « کردن انگشت و احساس صداي مقابل سر استخوان کف دستي برجستگي حساسي وجود دارد .

درمان

در نوع مادرزادي بهتر است درمان را تا 2 سالگي به تأخير انداخت زيرا در تعدادي از بيماران ناراحتي خودبخود بهبود مي يابد .

درمان ٬ باز کردن نيام وتر در محل تنگ شده به وسيله عمل جراحي است. گاه در بزرگسالان تزريق موضعي هيدروکورتيزون باعث کاهش التهاب و برطرف شدن تنگي مي شود ولي در نوع مادرزادي تزريق موضعي هيدروکورتيزون توصيه نمي شود .

بيماري دوپوئيترن Dupuytren’s Contracture

در اين بيماري نيام کف دستي دچار يک نوع هيپرپلازي مزمن مي شود که به ليفي شدن و سفت شدن نيام و به تغيير شکل دست مي انجامد .

سبب شناسي

اين بيماري در کشورهاي اروپا و آمريکا نسبتاً شايع است ولي در ايران به ندرت ديده مي شود. علت آن بخوبي معلوم نيست ولي مسلماً ضربه در پيدايش آن مؤثر نيست ٬ زيرا بيماري در افرادي که به کارهاي سنگين اشتغال ندارند هم به همان نسبت ديده مي شود. بعضي از متخصصين عوامل ارثي و نژادي را در پيدايش آن مؤثر مي دانند. بيماري بيشتر در افراد بيش از 40 سال ديده مي شود و در مبتلايان به صرع شايعتر است و در مردان به مراتب بيش از زنان ديده مي شود .

نشانه هاي باليني

بيماري در ابتدا به صورت گرهک هاي سفت و بدون درد در کف دست بروز مي کند. در مراحل پيشرفته علاوه بر کف دست ٬ سطح کف دستي انگشت سوم ٬ چهارم و پنجم نيز مبتلا مي شود و انگشتان خم مي شوند. بيمار هيچ گونه دردي ندارد و فقط از تغيير شکل دست که باعث ناتواني او شده است شکايت مي کند (شکل). نيام کف پا و آلت تناسلي مردان نيز ممکن است مبتلا شود .

شکل : بيمار دوپوئيترن

درمان

هيچ وسيله پيشگيري براي اين بيماري وجود ندارد. کش آوردن پوست با صاف کردن انگشتان را در جلوگيري از پيشرفت بيماري مؤثر مي دانند .

درمان جراحي : برداشتن نيام کفدستي عمل انتخابي است . بعضي متخصصين برداشتن نيام را به طور کامل و دسته ديگر به طور نا کامل انجام مي دهند . بعد از جراحي گذاشتن اسپلينت به مدت 6 هفته ضروري است . اسپلينت براي فيزيوتراپي برداشته و مجدداً گذاشته مي شود. پس از 6 هفته ٬ گذاشتن اسپلينت شبانه به مدت 6 ماه از برگشت بيماري جلوگيري مي کند. در مواردي که تغيير شکل شديد بوده و امکان اصلاح آن به وسيله فاشياتومي وجود ندارد آمپوتاسيون انگشت مبتلا ضرورت پيدا مي کند .

بيماري دوپوئيترن

* در اين بيماري نيام کفدستي دچار يک نوع هيپرپلازي مزمن مي شود .

* علت آن بخوبي معلوم نيست .

* بيماري بيشتر در افراد بيش از 40 سال ديده مي شود و در مبتلايان به بيماري صرع شايعتر است و در مردان به مراتب بيش از زنان ديده مي شود .

* نيام کف پا و آلت تناسلي مردان نيز ممکن است مبتلا شود .

* در درمان جراحي برداشتن نيام کف دستي عمل انتخابي است .

عفونتهاي دست

باتوجه به نتايج بد ناشي از عدم درمان يا درمان نادرست عفونتهاي دست بايد متذکر شد که اين عفونتها از فوريتهاي ارتوپدي هستند و بايد هرچه زودتر درمان شوند زيرا درمان نادرست باعث ابتلاي وترها و نيامها مي شود که به چسبندگي وتر به نيام و گاهي نکروز و انهدام وتر مي انجامد. علاوه بر اين ٬ گاه عفونت به استخوان مجاور نيز سرايت مي کند و باعث استئوميليت مي شود. شايان ذ کر است که شايع ترين عامل عفونتهاي دست استافيلوکوک طلايي است.

در زير به ذ کر شايعترين عفونتهاي دست مي پردازيم ؛

سلوليت ياعفونت سطحي پوست

اين عفونت بيشتر متعاقب زخمهاي سطحي ضمن کار در منزل ٬ باغباني و يا کار در کارخانه به وجود مي آيد. گاه عامل اوليه

به وجودآورنده عفونت به قدري بي اهميت است که بيمار آن را به ياد ندارد. عامل بيماريزا در ا کثر موارد استافيلوکوک است . به ندرت استرپتوکوک عامل به وجودآورنده عفونت است .

نشانه هاي باليني

بيماري معمولاً چند ساعت تا چند روز بعد از ضايعه اوليه خودنمايي مي کند . بيماران از درد ٬ تورم ٬ قرمزي و محدوديت حرکات مفصلي شکايت دارند. محل عفونت حساس و دردنا ک است. گاه تموج در محل تورم وجود دارد. حرکات مفاصل دست محدود و دردنا ک است . عفونت ممکن است به ساعد انتشار يابد . گاه رگه هاي قرمز در ساعد در اثر لنفانژيت ديده مي شود. غدد لنفاوي آرنج و زيربغل ممکن است متورم شوند .

درمان

نکته مهم در درمان اين عفونتها اين است که نبايد آن را سرسري و بي اهميت تلقي کرد. عفونتها بايد هرچه زودتر درمان شود زيرا ممکن است به بافتهاي عمقي دست راه يابد و عوارض نا گواري برجاي گذارد . در درمان اين بيماران بايد سه نکته اساسي ٬ تجويز آنتيبيوتيک مناسب ٬ بي حرکتي و بالا نگهداشتن عضو را در نظر داشت .

– مناسبترين آنتيبيوتيک براي درمان اين بيماران سفالوسپورين نسل اول است . سفالوسپورينهاي نسل اول بايد به مقدار زياد و به مدت کافي براي اين بيماران تجويز گردد. در صورت وجود ترشحات چرکي ٬ کشت و آنتيبيوگرام ضروري است .

– بي حرکت کردن ؛ گذاشتن اسپلينت مناسب براي اين بيماران ضروري است . پس از تخفيف علايم حاد بيماري ٬ حرکات مفصل بايد شروع گردد .

– بالا نگهداشتن؛ بيمار را بهتر است بستري نموده و دست او را آويزان کرد تا تورم تخفيف يابد. پس از آن بيمار مي تواند با آويزان کردن دست به گردن راه برود ٬ ولي تا از بين رفتن علايم ٬ در موقع استراحت دستبايد بالا نگه داشته شود .

در مواردي که درمانهاي طبي مؤثر واقع نشود و يا در مواردي که تموج (Fluctuation) چرک وجود داشته باشد تخليه چرک به وسيله عمل جراحي لازم است .

در اينجا لازم است تذکر داده شود که زخمهاي ناشي از گاز گرفتن دست يا مشت زدن به دهان باتوجه به عوارض آن حايز اهميت فراوان هستند. اين زخمها را بايد به دقت شستشو داد و پانسمان کرد. از دوختن آنها بايد خودداري کرد و آنتيبيوتيک مناسب به ميزان کافي تجويز کرد .

عفونتهاي دست

* شايع ترين ميکروارگانيسم در عفونتهاي دست استافيلوکوک طلايي است .

* عفونتهاي دست از فوريتهاي ارتوپدي هستند و بايد هرچه زودتر درمان شوند .

* در درمان اين بيماران بايد سه نکته اساسي؛ تجويز آنتيبيوتيک مناسب ٬ بي حرکتي و بالا نگهداشتن عضو را در نظر داشت .

* مناسبترين آنتيبيوتيک براي اين بيماران پنيسيلين است .

عقربک ياعفونت بستر ناخن Paronychia or Nail Bed Infection

اين عفونت که غالباً از گوشه ناخن شروع مي شود ممکن است انتشار يابد و دورتادور ناخن را فرا گيرد و به زير ناخن نيز سرايت کند . پوست در ناحيه مبتلا متورم و قرمز و در فشار حساس است . عليرغم درد ٬ قرمزي و تورم ٬ حرکات انگشت بدون درد است (شکل).

شکل : عقربک يا عفونت بستر ناخن

درمان

تخليه چرک بايد هرچه زودتر انجام شود. در بعضي موارد برداشتن ناخن ضروري است . تجويز آنتيبيوتيک مناسب به ميزان کافي لازم است و کمپرس آب گرم و بالا نگه داشتن دست به بهبود عفونت کمک مي کند .

عفونت نوک انگشت Felon

آبسه نوک انگشت نسبتاً شايع است . درد و حساسيت بيمار فوق العاده شديد است . علت شدت درد مربوط به وجود فضاهاي

بسته ليفي استخواني در نوک انگشت است که قابل اتساع نيستند و عفونت باعث افزايش فشار درون آن مي شود. افزايش فشار گاه باعث اختلال در جريان خون استخوان در بند انتهايي انگشت و نکروز آواسکولار پوست آنها مي شود. گاه عفونت به استخوان بند انتهايي انگشت سرايت مي کند و باعث استئوميليت مي شود .

درمان

پس از تشخيص هرچه زودتر بايد چرک را به وسيله عمل جراحي تخليه کرد. تخليه چرک بايد کامل باشد و پس از آن آنتي بيوتيک مناسب به ميزان کافي تجويز شود .

عفونت نيام وترهاي کف دست Tendon Sheath Infection

عفونتهاي حاد نيام وترهاي کف دست در اثر زخمهاي فرورونده و يا در اثر انتشار عفونت از قسمتهاي مجاور به وجود مي آيد . تشخيص و درمان اين بيماري حايز اهميت فوق العاده است زيرا اين عفونت ممکن است باعث انهدام وتر و يا چسبيدن نيام به وتر شود .

نشانه هاي باليني

تورم در سطح کف دستي انگشت مبتلا وجود دارد و بيمار آن انگشت را در وضعيت نيمه خميده نگه مي دارد (شکل)

شکل :نشانه هاي باليني عفونت نيام وترهاي کف دست

نشانه هاي باليني

تورم در سطح کف دستي انگشت مبتلا وجود دارد و بيمار آن انگشت را در وضعيت نيمه خميده نگه مي دارد (شکل 16-12) حساسيت شديد در سرتاسر مسير وتر وجود دارد و راست کردن انگشت ٬ فوق العاده دردنا ک و تقريباً غيرممکن است مهمترين علامت براي تشخيص (زودرس).

با توجه به اينکه نيام وترهاي انگشت شست و انگشت پنجم تا ناحيه مچ دست امتداد دارند عفونت اين دو انگشت به ناحيه ساعد نيز انتشار مي يابد ٬ در حالي که نيام وترهاي انگشتان دوم ٬ سوم و چهارم در کف دست ختم مي شوند و عفونتهاي آنها به ساعد انتشار نمي يابد .

درمان

درمان ٬ تخليه هرچه زودتر چرک به وسيله عمل جراحي است . بعضي متخصصين لوله هاي پلياتيلن ظريف براي شستشو در درون نيام وتر مي گذارند. تجويز آنتي بيوتيک مناسب به ميزان کافي ضروري است .

عفونت در فضاهاي کف دست

عفونت از ناحيه فضاي بينانگشتي و يا از نيام وترهاي کف دست ممکن است به فضاهاي عمقي دست انتشار يابد و علايم مخصوص به خود را به وجود آورد.

شکل : نيام انگشتان مختلف دست

الف . عفونت فضاي مياني کف دست (Midspace Infection)

در اين عفونت تمام دست متورم و دردناک و حرکات انگشتان به علت درد محدود است . تخليه چرک در ناحيه اي که آبسه برجسته تر است ضروري است .

ب . عفونت فضاي تنار Thenar Space Infection

در اينجا حساسيت در ناحيه تنار است . حرکات شست و انگشت اشاره فوق العاده محدود و دردناک مي شوند. تخليه آبسه در فضاي اول بين انگشتي ضروري است . در اين عفونتها پس از تخليه ٬ تجويز آنتيبيوتيک مناسب به ميزان کافي و بالا نگه داشتن عضو ضروري است .

عفونت سلي نيام وترها Tuberculous Tenosynovitis

نيام وترهاي خم کننده و يا راست کننده انگشتان ممکن است به سل مبتلا شوند. در عفونتهاي سلي برخلاف عفونتهاي چرکي سير بيماري آهسته و تدريجي است . تورم وجود دارد ولي درد شديد نيست . در حين عمل جراحي ٬ از نيام وتر مايعي خارج مي شود که در آن دانه هاي برنجي شکل (Rice Body) وجود دارند .

درمان

تميز کردن بافت مبتلا به وسيله عمل جراحي و تجويز داروهاي ضدسلي به ميزان مناسب .

زخمهاي باز دست

زخمهاي باز دست 75 درصد آسيبهاي ناشي از کار در کارخانه ها را تشکيل مي دهد ٬ و در کشورهاي صنعتي تعداد آنها قابل ملاحظه است (5/1 ميليون مورد در سال در آمريکا).

باتوجه به اينکه اين آسيبها ظاهراً ناچيز به نظر مي رسند بيماران ا کثراً در درمانگاه ها و بخش فوريتهاي پزشکي به وسيله پزشکان جوان و کم تجربه معالجه مي شوند و اين کار ممکن است عوارض غيرقابل جبراني برجاي گذارد. به همين جهت بهتر است اين بيماران هرچه زودتر به وسيله پزشک متخصص معاينه و معالجه شوند . قبل از هرگونه درمان بايد معاينه دقيق از بيمار به عمل آيد تا به وسعت آسيب پي برده شود. در بعضي موارد گرچه زخم کوچک و سطحي به نظر مي رسد ولي ميزان ضايعه خيلي زياد است . از کاوش زخم به وسيله سوند و يا پنس بايد جداً خودداري شود. نتيجه معاينه بايد به طور دقيق در پرونده بيمار منعکس شود. راديوگرافي دست براي بررسي شکستگيها و دررفتگيهاضروري است . در مواردي که ضايعات دست وسيع باشد بيمار بايد حتماً در اطاق عمل (نه درمانگاه و اطاق عمل فوريتهاي پزشکي) معالجه شود. بهتر است براي انجام عمل از بيهوشي عمومي استفاده شود ولي مي توان از بلوک بالاي ترقوه (Supraclavicular Block) و يا بلوک زيربغلي (Axillary Block) و بندرت از بلوک مچ دست (Wrist Block) و يا حتي از بلوک انگشت هم استفاده کرد .

در ضمن عمل بهتر است از تورنيکه استفاده شود زيرا به عقيده بلانت (Blount) همان طور که نمي توان ساعت را در ظرفي پر از جوهر تعمير کرد ٬ ضايعه دست را نيز نميتوان در محيطي پر از خون ترميم کرد. در پايان لازم است تورنيکه آزاد شود و نقاط خونريزي دهنده به دقت مهار شوند. در مواردي که آسيب هاي عضلاني پيشرفته وجود دارد نبايد از تورنيکه استفاده کرد تا بتوان عضلات و بافتهاي مرده را مشخص و جدا کرد . شستشوي زخم بايد به طور کامل و با دقت انجام گيرد و از به کار بردن مواد محرک مثل تنتور يُد و الکل اجتناب شود . پا کسازي پوست از بافتهاي مرده بايد به حداقل ممکن انجام گيرد. ترميم آسيب وترها در صورتي که زخم تميز باشد فقط در خارج از منطقه ممنوع بايد انجام پذيرد (به قسمت پارگي وترهاي دست مراجعه کنيد). کپسول مفصلهاي آسيب ديده در صورت تميز بودن ترميم مي شوند ٬ استخوانها جا انداخته و ثابت مي شوند . همچنين اعصاب را در صورتي که زخم تميز باشد در همان مرحله ترميم مي کنند. در مواردي که زخم تميز نباشد ترميم کليه آسيبهاي دست در يک جلسه امکان ندارد و ابتدا بايد زخمها را بست و مفصلها و شکستگيها را ثابت کرد و پس از بهبود زخم در مراحل بعدي به ترميم اعصاب و وترها پرداخت. بستن زخم ممکن است به طور اوليه امکانپذير باشد ولي ا گر امکان نداشت مي توان از پيوند پوست و يا گذاشتن فلاپ پوست (Skin Flap) استفاده کرد. براي جلوگيري از انباشته شدن خون در زخم بايد لوله اي در زخم گذاشته شود .

بي حرکت کردن دست بعد از عمل جراحي حايز اهميت فراوان است . بعد از آنکه زخم با گاز استريل پوشانده شد تعدادي گاز باز شده و يا پنبه استريل در کف دست بيمار مي گذارند و آن را با باند کشي مي بندند سپس يک ناودان گچي براي بي حرکت کردن آن به کار مي برند. دست بايد در وضعيتي گذاشته شود که مفصل کفدستي انگشتي با زاويه 90 درجه خم و مفصل ابتدايي انگشت کاملاًراست باشد تا از سفت شدن مفصل جلوگيري شود .

وتر جانبي مفصل کف دستي انگشتي با خميدگي 90 درجه حدا کثر و در حالت راست حداقل طول را دارند ٬ در حالي که مفصل ابتدايي انگشت با خميدگي 90 درجه حداقل و در حالت راست حدا کثر طول را دارند . تجويز آنتيبيوتيک بايد بلافاصله بعد از ديدن بيمار در بخش فوريتهاي پزشکي آغاز شود ٬ و تا يک هفته بعد از عمل و در صورت لزوم به مدت بيشتري ادامه يابد ٬ و بهتر است از آنتي بيوتيکهاي وسيع الطيف استفاده شود. در صورت لزوم بايد به بيمار سرم و وا کسن ضدکزاز تزريق شود . بعد از عمل بايد دست را بالا نگه داشت و جريان خون آن را تنظيم کرد. در صورت تميز بودن زخم ٬ وضعيت آن بايد يک هفته بعد از عمل بررسي شود. حتي الامکان بايد از قطع انگشت در مرحله اوليه خودداري کرد. در مراحل بعدي در صورتي که انگشت برجاي مانده دردنا ک باشد و کاري انجام ندهد ٬ آن را قطع مي کنند .

بيماريهايي که به صورت دست درد تظاهرمي کنند

گاه منشاء دردهاي دست و مچ دست بيماريهاي خارج از اين منطقه بوده و به صورت دست درد تظاهر مي کنند .

مهمترين بيماريهايي که به صورت دست درد تظاهر مي کنند عبارتند از :

– بيماريهاي گردن مثل استئوآرتريت مهره هاي گردن ٬ دژنرسانس ديسک بين مهره اي ٬ تومورهاي گردن ٬ تومورهاي نخاعي و غيره .

– ضايعات عروقي مثل آنوريسم و انسداد شريان زيرترقوه اي (Subclavian) .

– تومورهاي قله ريه (Pancost Tumor) که روي ريشه هاي شبکه بازويي فشار مي آورد .

– فشار روي اعصاب زير بغل مثل فشار ناشي از استفاده نادرست از چوب زيربغل .

– تحريک عصب اولنار ( کوبيتال) در آرنج .

– آرنج تنيس بازان گاه به صورت دست درد تظاهر مي کند .

– دردهاي احشايي مثل دردهاي ناشي از بيماريهاي قلب ممکن است به دست چپ انتشار يابد .

در تمام اين موارد گرفتن شرح حال و معاينه دقيق بيمار به تشخيص بيماري کمک مي کند .

آلام طب