وبینار “کووید 19 در ایران واروپا” :
سخنران دوم، دکتر رضا ملک زاده
معاونت تحقیقات و فن آوری وزارت بهداشت
عنوان سخنرانی: ” نقش ایران در Trial Solidarity”
مطالعات متعددی در سطح جهان برای درمان کووید مطرح بوده و بیش از ۱۵۰۰ نوع دارو در جهان برای موثر بودن در درمان کووید تست شده که متاسفانه اکثر مطالعات مطالعات با حجم نمونه پایین بوده و چون کووید یک بیماری است که اکثر مواقع خود به خود بهبود می یابد هیچکدام از مطالعات نتوانسته اند پاسخ قاطعی بدهند.
۲ مورد مطالعه بزرگ بوده اند که توانسته اند تا حدی پاسخ قانع کننده ارائه نمایند و اصطلاحا معروف به large adaptive, pragmatic trials هستند،یکی SOLIDARITY و دیگری RECOVERY است. SOLIDARITY توسط سازمان بهداشت جهانی همزمان در ۳۰ کشور جهان با هم انجام شده و این دو مطالعه روی هم بیش از ۲۰ هزار بیمار را بررسی کرده اند و مطالعه دیگر هم در امریکا هست (USNIHSCC) که این مطالعه هم به تنهایی ۱۰ هزار نفر را مورد بررسی قرار داده اند. عمدتا تمرکز بر روی داروی رمدسیویر میباشد که هنوز در مراحل اولیه است.
مطالعه RECOVERY در انگلستان انجام شده و ۱۷۶ بیمارستان در انگلستان بر اساس یک پروتکل ساده ای با هم همکاری کرده و ۱۲ هزار بیمار را مورد مطالعه قرار دادند، این مطالعه بلافاصله پس از اپیدمی شروع شد و نشان داد ۲ داروی هیدروکسی کلروکین و لوپیناویر/ رتیناویر در بیماران بستری اصلا موثر نیستند و حتی عوارضی نیز دارند و برعکس دگزامتازون دارویی بوده که تا حدودی به بیماران کمک کرده است.
در مطالعه SOLIDARITYکه سازمان بهداشت حهانی یک تیم مرکزی را در ژنو استقرار داد و دعوت کرد از کشور های مختلف دنیا که با هم همکاری کنند تا میزان نمونه ی بیشتری در دسترس باشد و موثر ترین دارو برای درمان کووید مشخص شود.
در این مطالعه ۴ دارو رمدسیویر، کلروکین رتیناویر ویا کالترا و دیگری لوپیناویر+ اینترفرون با گروه کنترل مقایسه شدند. هدف اصلی این پروتکل این بوده که با حجم نمونه بالاتر بتوان مشخصنمود کدوم دارو میتواند به بیماران بستری کمک نماید. عمدتا تمرکز تا حدودی روی داروهای ضدویروسی بوده وتصور این است که در ابتدا با غلبه بر ویروس بتوان این بیماری را کنترل نمود و هدف دوم هم این بوده که این داروها چقدر در درمان بیماری ها در مراحل مختلف موثر هستند. حسن این مطالعه سادگی آن بوده و به همین علت در بیمارستان های نواحی مختلف دنیا قابل انجام میباشد. مطالعه بصورت centralized انجام شده و هر بیمارستانی اطلاعات خود را برای ژنو ارسال کرده و اطلاعات به صورت متمرکز ثبت می گردد. در شروع بیش از صد کشور برای ورود به مطالعه اظهار علاقه نمودند ، اما در عمل ۳1 کشور توانستند مجوزهای لازم را گرفته و هم اکنون تقریبا در ۳۵۱ بیمارستان در سطح جهان مطالعه در حال انجام است. در مراحل اولیه حدود ۴۳۶۳ نفر رندمایز شدند. در ایران ۶۵ محقق در ۲۴ بیمارستان از ۱۵ استان وارد این مطالعه گردیده و ۹۱۸۸ بیمار در 9 هفته اول اطلاعاتشان ثبت گردید. لذا یک سوم تمام بیماران این مطالعه تا به حال از ایران بوده اند.
نتیجه این دو مطالعه به طور کلی اثرات دارویی موثر را تا کنون نشان نداده، بلکه برعکس هر دو مطالعه نشان دادند که هیدروکسی کلروکین وکلترا در بیمارانی که در بیمارستان بستری بوده اند و تحت درمان این دو دارو قرار گرفته اند موثر نبوده اند و بهتر است که این ۲ دارو برای بیمارانی بستری حذف شود.
مطالعه SOLIDARITY بزرگترین مطالعه ای است که رمدسیویر و اینترفرون رو مطالعه کرده و همچنان این مطالعه در حال ادامه است و احتمالا ظرف یک تا دو هفته آینده نتیجه اینترفرون و رمدسیویر مشخص میشود.
در مطالعه SOLIDARITY بعضی از کشورها مانند ایران و فرانسه به صورت بسیارخوب، و بعضی از کشورها هم مثل نروژ، اسپانیا، مالزی، برزیل، سوئیس به طور متوسط و بعضی کشورها به صورت خیلی کند ظاهر شدند. همچنین، تعداد بیمارانی که ارائه کردند بسیار کم بود. تقریبا ایران بیشتر از همه کشورها و بعد از ایران ، فرانسه و بعد کشورهای دیگر بیماران را وارد مطالعه کرده اند .
بیشترین تعداد بیماران وارد شده در این مطالعه در ایران از بیمارستان های رضوی رشت، سپس ولیعصر اراک ، یزد و مسیح دانشوری تهران بوده است. مشکل اصلی بیماری کووید۱۹ این است که اکثر افراد خودبه خودخوب میشوند و مطالعات با sample size کوچکی را دارا هستند واقعا پاسخگو نیستند.
قسمت دوم وبینار
بر طبق این مطالعات، دگزامتازون فقط در بیماران بستری در بیمارستان (چه بستری و چه روی ونتیلاتور) موثر بوده و رمدسیویر و اینترفرون به نظر در بیماران بستری موثر است. اما نتیجه دقیق آن انشاالله در آینده نزدیک اعلام خواهدشد.
آنچه که از این مطالعات بدست آمده این است که علت اصلی مرگ در بیماران کووید19، پاسخ سیستم ایمنیست و مرگ به دلیل خود ویروس نیست. در درمان کووید 19 زمان بسیار مهم است ، در روز های اول این بیماری عمدتا ویروس به ایفای نقش میپردازد و اگر بخواهیم از آنتی وایرال استفاده نماییم باید در همان ۲ هفته اول استفاده نموده تا تیتر ویروسی را پایین آورده تا جایی که سیستم ایمنی فعال نگردد.
بیمارانی که به بیمارستان مراجعه میکنند، عمدتا بیمارانی هستند که به مرحله ی inflammatory response رسیده اندکه در این مرحله دیگر همانطور که این مطالعه ها نشان داده اند داروهای ضدویروسی موثر نیستند.در بحث آنتی ویرال ها در مرحله ی اول چند دارو مطرح شده که یکی از آنها در برخی از مطالعات نشان داده شده میتواند میزان ویروس در بدن را تا 60 درصد کاهش دهد و در این بیماران میتوان از داروهایی همچون رمدسیویر،اینترفرون و فاموتیدین استفاده نمایند.
در بحث بیمارانی که در بیمارستان بستری شده اند و وارد مرحله ی طوفان سایتوکاینی شده اند باید از داروهای ایمونومودولاتور مانند دگزامتازون وacalabrutinib استفاده نمود.